Réévaluation des pratiques de mise en charge pour les fractures des membres inférieurs

Un symposium se basant sur les données probantes examine les protocoles classiques et une nouvelle terminologie lors de la conférence annuelle du Collège des chirurgiens d’Afrique de l’Ouest

Lors d’un symposium qui a fait salle comble, organisé dans le cadre de la conférence générale annuelle du Collège des chirurgiens d’Afrique de l’Ouest (WACS – West Africa College of Surgeons) à Accra, au Ghana, quatre intervenants ont discuté de la pratique de longue date consistant à prescrire plusieurs semaines sans mise en charge, après la fixation d’une fracture des membres inférieurs.

Michael Segbefia a ouvert la session en présentant la biomécanique de la mise en charge précoce, affirmant que la guérison osseuse n’est pas passive, mais mécano-adaptative, c’est-à-dire qu’elle est stimulée par la mise en charge. Les ostéocytes dépendent des forces exercées par la mise en charge et la contraction musculaire, qui déclenchent les cascades de signaux stimulant la formation de cal osseux. Il a fait remarquer qu’un patient « sans mise en charge » génère toujours une contrainte importante au niveau du site de fracture par l’activation musculaire, rendant ainsi une véritable décharge pratiquement impossible. « L’absence de charge n’est pas neutre, elle est néfaste », a-t-il conclu.

Jim Harrison, conseiller de l’AO Alliance pour l’Afrique, a abordé les incohérences de communication sur le sujet dans cette région. Les instructions relatives à la mise en charge dans la région WACS vont de « appui léger sans mise en charge réelle » à « 20 % du poids corporel », des termes qui ont des significations différentes pour les cliniciens et les patients. M. Harrison a présenté la terminologie des normes de l’Association britannique d’orthopédie pour les traumatismes (BOASt – British Orthopaedic Association Standards for Trauma), qui résume les options en trois catégories: absence de mise en charge, mise en charge limitée et mise en charge sans restriction. Les participants ont discuté de la possibilité d’appliquer ces termes dans les contextes cliniques et les langues locales, et se sont demandé si leur homogénéisation ne risquerait pas d’éliminer les nuances pour les blessures complexes.

Felix Oware Asomaning a apporté le point de vue du physiothérapeute, affirmant que la profession doit évoluer et passer d’une approche passive consistant à suivre les recommandations du chirurgien, à une collaboration active dans l’élaboration de protocoles individualisés. Il a présenté un cadre décisionnel fondé sur les caractéristiques de la fracture, la stabilité de la fixation et les facteurs liés au patient, avec un suivi continu pour guider la progression. Il a souligné que le coût d’une protection excessive n’était pas la sécurité, mais des dommages: atrophie, raideur, thrombose veineuse profonde, perte osseuse et déclin psychologique.

Alex Trompeter, de l’hôpital St George’s, à Londres, a présenté des essais contrôlés randomisés, portant sur des fractures de la hanche, de la cheville et de la diaphyse fémorale, montrant que la mise en charge précoce est équivalente ou supérieure aux protocoles différés. Ses trois  «règles d’or » pour la mise en charge immédiate (contact osseux, alignement acceptable et stabilité de la construction) ont fourni un cadre pratique. Il a déclaré que « le patient ne doit pas quitter la salle d’opération sans la construction d’une mise en charge immédiate sans restriction ».

Ladipo Adewole a animé les discussions de la table ronde. Les participants ont débattu de la question de savoir si la mise en charge précoce est plus pratique dans les contextes où l’accès aux soins de suivi et aux aides à la mobilité est limité et où des recherches supplémentaires sont nécessaires, comme pour les fractures du plateau tibial et du pilon. Des inquiétudes subsistent quant à la nouvelle terminologie et plusieurs délégués ont suggéré l’élaboration d’un guide de mise en œuvre spécifique au WACS.

Le symposium a mis en évidence l’évolution des connaissances pour la prise en charge des fractures et a ouvert le débat sur la meilleure façon de les appliquer dans la pratique clinique de cette région.